L'ABORTO

Si definisce aborto l'interruzione della gravidanza prima della 22^ settimana di gestazione. L'aborto può essere spontaneo o provocato (aborto volontario).

LE 12 SETTIMANE DELLA LEGGE 194

Lo sviluppo dei vari organi del bambino termina entro le 8 settimane.

Entro le 12 settimane è possibile intervenire nell'utero e nel collo dell'utero senza troppe conseguenze per la madre, perchè fino a questo momento l'utero non protegge "accanitamente" il bambino, in quanto si tiene "predisposto" ad un eventuale aborto spontaneo nel caso ad esempio di anomalie. Il collo dell'utero non è ancora completamente chiuso, è ancora abbastanza morbido, per cui facilmente si dilata.

ENTRO LE 72 ORE DAL RAPPORTO SESSUALE

(Prima dell'impianto dell'embrione. La donna non ha ancora la certezza del reale stato di gravidanza)

PILLOLA DEL GIORNO DOPO: la pillola del giorno dopo (Norlevo) è messa sotto il nome di contraccezione d’emergenza, contraccezione post-coitale, contragestione, intercezione, può essere costituita in genere da soli estrogeni , da estroprogestinici, da soli progestinici, dal danazolo, dagli analoghi del Gn-RH. Essa svolge la sua azione distruttiva mediante:

-alterazioni endometriali, che impediscono l’annidamento dell’embrione: aborto

- luteolisi, fa regredire precocemente il corpo luteo creando una carenza di progesterone, che non consente la normale prosecuzione della gravidanza: aborto

- alterazioni della motilità tubarica.

Aumenta l’incidenza delle gravidanze extrauterine e provoca nausea, vomito , tensione mammaria e cefalea.

 

SPIRALE: è un dispositivo intrauterino che si può inserire entro 72 ore dal rapporto che si presume fecondante. La spirale che viene posta in utero impedisce all'ovulo fecondato di impiantarsi. E' usata anche come metodo anticoncezionale, anche se in realtà, anche quando viene inserita prima del rapporto, funziona sempre come metodo abortivo, ostacolando l'impianto dell'ovulo fecondato e non il concepimento.

ENTRO LE 6 SETTIMANE DI ETA' GESTAZIONALE (42 giorni di amenorrea)

(L'annidamento dell'embrione si è verificato e consolidato.) 

PULIZIA MESTRUALE: aspirazione endouterina chiamata anche "regolazione mestruale" oppure "aspirazione mestruale". Consiste nell'aspirare il rivestimento interno dell'utero all'epoca in cui la donna aspetta la mestruazione. L'aspirazione viene effettuata con cannule flessibili smusse in polietilene senza praticare alcuna dilatazione farmacologica ma solo fisica del canale cervicale, con anestesia locale e ricovero di un giorno in ospedale. L'indicazione che si dà non è quella di sospetta gravidanza per evitare di seguire l'iter dell'aborto.  E' un metodo usato anche per motivi di reale necessità medica.

RU 486 - MIFEPRISTONE: è uno steroide di sintesi, cioè un ormone sintetico. Gli steroidi sono una categoria particolare di ormoni,  che vengono prodotti in particolare dalle ovaie. Agisce in antagonismo al progesterone, che è l'ormone indispensabile per il proseguimento della gravidanza. Verso le 8-10 settimane si costruisce la placenta, che si completa verso la 12-14 settimana. In questo periodo vengono prodotte grandi quantità di progesterone. Il mifepristone inibisce le funzioni di questo ormone e la gravidanza si interrompe; questo composto fa sì che l'utero si contragga per espellere il suo contenuto, determina una serie di modificazioni nella vascolarizzazione della muscolatura uterina per cui il rivestimento interno che aveva accolto il bambino concepito si sfalda e viene espulso. La RU486 agisce anche sul collo dell'utero facendolo maturare, cioè lo rende più molle e capace di aprirsi.

La possibilità della riuscita nell'interruzione di gravidanza è dell'80%; viene quindi solitamente associata alle prostaglandine raggiungendo un risultato del 95%. Le prostaglandine sono sostanze prodotte naturalmente dal nostro organismo, che somministrate insieme al mifepristone ne potenziano l'effetto. In epoca tardiva l'RU486 non è più efficace in quanto la placenta produce grosse quantità di ormoni e andrebbero somministrate dosi tali da avere effetti drammatici sulla madre. La RU486 è in fase di sperimentazione e in Italia non è in commercio. Provoca nausea, vomito, cefalea, diarrea, dolori addominali, metrorragie.

DALLE 6 ALLE 8 SETTIMANE DI ETA' GESTAZIONALE

In questo periodo il metodo usato è quello dell'aspirazione spesso accompagnata da una dilatazione del canale cervicale. E' opportuno l'anestesia totale anche se in qualche caso può essere sufficiente una anestesia locale.

DALLE 9 ALLE 12 SETTIMANE DI ETA' GESTAZIONALE

In questo periodo si esegue sistematicamente la dilatazione del canale cervicale. Si pratica poi l'aspirazione endouterina, qualche volta associata, al fine di completare l'estrazione di tutto il contenuto, all'uso della pinza ad anelli. L'intervento viene ultimato praticando la revisione della cavità uterina con un cucchiaio smusso.

DALLE 13 ALLE 15 SETTIMANE DI ETA' GESTAZIONALE

In questo periodo l'induzione all'aborto comporta dei rischi maggiori. Il metodo tradizionale consiste nella dilatazione del canale cervicale, seguita dallo svuotamento dell'utero con pinza ad anelli e dalla revisione della cavità uterina con un cucchiaio smusso. Questo metodo comporta il pericolo di provocare lesioni uterine ed emorragia. Si fa precedere l'intervento dalla applicazione di una candeletta di laminaria sintetica nel canale cervicale in modo da ottenere una buona dilatazione. In alternativa al metodo tradizionale si usa l'iniezione intramuscolare di prostaglandina sintetica o di candelette vaginali sempre di prostaglandina. Questo metodo non sempre ha successo ed è possibile riprovare dopo 1-2 settimane, oppure ricorrere al metodo tradizionale.

DALLE 16 ALLE 20 SETTIMANE DI ETA' GESTAZIONALE

In questo periodo l'aborto può essere indotto mediante iniezione intramuscolare di prostaglandina sintetica ogni 4-6 ore per 3-4 volte. Si possono anche utilizzare candelette vaginali di prostaglandina sintetica. Tale farmaco ha un notevole effetto stimolante le contrazioni uterine ed una azione dilatante la cervice.

OPERAZIONI CHIRURGICHE PER PROCURARE L'ABORTO

DILATAZIONE DEL CANALE CERVICALE: la dilatazione del canale cervicale è un tempo operatorio preliminare necessario a quasi tutti i casi in cui si deve evacuare il contenuto uterino. A seconda dell'epoca di gravidanza, la dilazione deve essere eseguita con tecniche diverse.

Fino a 12 settimane di età gestazionale: fino alle 12 settimane può essere fatta una dilatazione estemporanea con i dilatatori metallici di Hegar. I dilatatori di Hegar consistono in aste cilindriche metalliche lievemente ricurve ad estremità conica smussa, calibrate in modo crescente di mezzo in mezzo millimetro e classificate con una numerazione progressiva che corrisponde al diametro dei millimetri. La serie dei dilatatori di solito va da 2mm a 30mm. La dilatazione deve essere iniziata con un dilatatore che penetri senza sforzo nel canale cervicale, poi si procede passando successivamente ai numeri più alti, ma sempre evitando di usare troppa energia. La dilatazione va proseguita lentamente non oltre il numero 12, in modo da poter penetrare nella cavità uterina con la pinza ad anelli o un cucchiaio smusso da revisione o con una grossa cannula per aspirazione.

I dilatatori di Hegar sono stati accusati di provocare una dilatazione cervicale troppo traumatizzante, particolarmente se utilizzati in successione rapida come di solito viene fatto. Ad essi si imputa il rischio di perforazione uterina o di lacerazioni soprattutto a livello dello sfintere istmico. Quest'ultimo incidente, qualche volta provoca un'emorragia interna con formazione di un ematoma nel legamento largo. Più frequentemente le lacerazioni istmiche danno origine ad una beanza cervicale permanente con successiva tendenza ad aborti o parti pre-termine ripetuti. Per questi motivi molte volte vengono utilizzati dilatatori a progressione più graduale in plastica e semirigidi.

Dopo le 12 settimane di età gestazionale: ci sono diverse tecniche per provocare la dilatazione dopo il periodo delle 12 settimane.

- Applicazione endocervicale di candelette di laminaria naturale o sintetica: con questa tecnica si ottiene una dilatazione graduale e non traumatica.  La candeletta di laminaria ha la forma di una matita, è lunga 7-8 cm ed ha un diametro variabile da pochi mm a 1 cm. Data la loro caratteristica di essere altamente idrofile, una volta applicate nel canale cervicale si rigonfiano lentamente fino a raddoppiare il loro calibro iniziale nello spazio di 12-24 ore, dilatando così il canale cervicale.

- Somministrazione endomuscolare di protaglandina E2 sintetica. Le prostaglandine inducono forti contrazioni uterine e la sofficità che acquista il tessuto cervicale diminuisce la resistenza alla dilatazione. Gli effetti collaterali delle prostaglandine sono nausea, vomito, dolori gastrici, diarrea, sonnolenza e cefalea. In caso di ipersensibilità può comparire broncospasmo. Eccezionale è la comparsa di ipertensione polmonare, bradicardia ed ipotensione arteriosa.

- Supposte vaginali: dopo 60 minuti dall'applicazione provocano un'emorragia che obbliga a svuotare l'utero richiedendo una dilatazione estemporanea. Le supposte contengono un analogo sintetico delle prostaglandine.

SVUOTAMENTO DELLA CAVITA' UTERINA

Prima delle 10 settimane lo svuotamento viene attuato con l'aspirazione seguita dalla revisione col cucchiaio smusso. Dopo le 10 settimane, all'aspirazione segue l'utilizzo della pinza ad anelli per asportare il materiale rimasto dopo l'aspirazione e successivamente si revisiona la cavità uterina con il cucchiaio smusso.

ASPIRAZIONE: viene fatta utilizzando cannule flessibili, oppure semirigide o rigide, fenestrate e meglio se trasparenti, smusse e in materiale plastico, collegate con un aspiratore.

PINZA AD ANELLI: la pinza ad anelli viene introdotta nella cavità uterina allo scopo di asportare all'esterno i tessuti fetali rimasti. Viene introdotta chiusa, poi viene aperta per quando lo consente lo spazio disponibile e quindi viene chiusa di nuovo, eseguendo un breve movimento di rotazione in modo da afferrare ampi lembi di tessuto. Infine la pinza viene estratta delicatamente asportando così il materiale che è stato afferrato. La manovra viene ripetuta più volte, fino a che la cavità uterina sembra non contenere più residui voluminosi.

REVISIONE CON IL CUCCHIAIO SMUSSO: viene eseguita per completare lo svuotamento. Viene usato un cucchiaio a bordi smussi che viene introdotto nell'utero fino a livello del fondo, quindi viene raschiata la cavità uterina passandola sulla parete anteriore, su quella posteriore, su quelle laterali, sul fondo dell'utero. E' previsto che il cucchiaio debba passare sulla parete uterina tanto dolcemente da non provocare lesioni, ma con una pressione sufficiente per staccare il tessuto coriale che a volte aderisce con una certa tenacia.

RISCHI DELLA REVISIONE DELLA CAVITA' UTERINA

RISCHIO DI ORDINE EMORRAGICO: nel corso dello svuotamento uterino si può verificare un'emorragia abbondante fin tanto che la maggior parte del materiale abortivo non è stata estratta. Quando l'emorragia persiste anche dopo aver completato lo svuotamento, se non si riesce a frenarla per mezzo degli ossitotici, è necessario ricorrere al tamponamento endouterino con una striscia di garza. Questo comporta il rischio di perforazione dell'utero.

RISCHIO INFETTIVO: uno degli inconvenienti più frequenti è quello di uno svuotamento incompleto per cui si ha la persistenza di perdite di sangue con rischio maggiore di infezione.

RISCHIO TRAUMATICO: comprende le perforazioni accidentali dell'utero, la lacerazione dello sfintere istmico o canale cervicale e la possibilità di distruggere con il raschiamento aree più o meno ampie dello strato basale dell'endometrio.

STERILITA' DOVUTA ALL'ABORTO: la sterilità dopo un aborto è dovuta soprattutto a complicanze infettive, che nei casi più gravi possono portare all'occlusione tubarica e allo stabilirsi di aderenze intrauterine.

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